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醫保水平和制度的欠缺是公眾對醫生不信任的根源。醫改艱巨復雜，更需要時間、精力以及包容，這是公眾建立和鞏固信任的基礎。
核心提示：我國在醫保制度上面臨的重要問題之一就是醫療保險資源分佈不合理，尤其是在城鄉二元結構的格局下，相應制度的定調勢必對城鄉居民的信心構成沖擊或提供保障，而這一切均取決於制度改革方案本身的組織與落實、城鄉居民或不同群體間各異的心理預期，以及資源重新配置過程中的利益再分配。
調查時間：2016年4月24日—6月17日
調查方式：互聯網發佈+微信公眾平臺推送網絡問卷、紙質問卷調查。
樣本構成：共回收有效樣本5932份。從參保情況看，公費醫療的占17.67%，城鎮職工基本醫療保險的占48.99%，城鎮非就業居民基本醫療保險（新城合）的占12.56%，新型農村合作醫療（新農合）的占10.7%，自費的占7.29%，其它占2.79%。
重要發現：
·我國公眾總體醫療保障體系信任指數為58.07，在臨界點之上，屬於中等偏高。其中，對醫療保障供方的信任指數中等偏高，為54.95，對保方和管方的信任指數同樣中等偏高，分別為58.99和60.72。
·我國公眾對醫療保障供方的信任水平由2013年的48.21躍升至2016年的54.95；對醫療保障保方的信任指數由2013年的69.69下降為2016年的58.99；對醫療保障管方的信任指數由2013年的67.13下降為2016年的60.72。
·有36.18%的受訪公眾表示瞭解發達國傢的醫療保障制度；公眾對發達國傢的醫療保障制度瞭解得越多，對我國醫療保障保方的信任水平就越高。
·僅有29.50%的受訪公眾認為，我國現有醫療保障體系與社會所處發展階段是相互匹配的；公眾對當前醫療保障制度與我國社會發展階段相匹配的認同度越高，對醫療保障管方的信任水平也就越高。
·公眾的醫療保障信任從整體上趨於理性，絕大多數人能夠積極地接受基於優化資源配置為前提的利益調整，兼顧要素公平與結構公平成為多數公眾的一致期待。
任何一種醫療保障模式都是由“需方”“供方”“保方”和“管方”這四要素構成。需方，即醫療服務的需求方；供方，即為需求方提供醫療服務的醫療機構與醫務人員，既包括政府舉辦的公立醫療機構，也包括私人舉辦的私立醫療機構；保方，即醫療保障的社會保險體系，保方所需資金可以由政府通過稅費征收籌集或預算直接安排，也可以由承辦醫療保障的法定機構或商業保險機構籌集；管方，在社會型醫療保障體系中，政府作為管方，置於需、供、保三方之上，通過制定法律法規等途徑，有效行使管理、調控需方、供方和保方三方的責任。
我們於2013年編制瞭醫療保障體系信任量表，就當時中國公眾的醫療保障信任狀況展開問卷調查，從當時的調查中我們發現：公眾對醫療保障體系總體信任水平中等偏高，且其中，對保方信任水平最高，對管方信任水平中等偏高，而對供方信任水平最低。另外，公眾對非政府主導的醫保行為的信任水平偏低。醫療保障信任水平受到城鄉地域和工作類型的影響。供方市場化、管方間接化、保方多元化，厘清市場與政府的關系、盤活醫療資源、實現多層次的醫療保障覆蓋，是提高公眾醫療保障體系信任的有效途徑。
時至今日，公眾一向敏感的醫患糾紛仍然時有發生，近兩年來各界對於醫療制度改革的呼聲與議論不斷，公眾對醫療保障的總體信任水平是否相對發生變化，以及公眾對我國當下的醫療保障制度發展的認知水平究竟如何？我們再次開展相關調查研究，調查問卷仍舊以公眾對醫療保障體系中“供方”“保方”和“管方”三個方面的信任量表為基礎，另外，我們還新增瞭公眾的醫療保障制度發展認知調查。本次調查時間為2016年4月24日-2016年6月17日，共收回有效調查問卷5932份。調查涵蓋瞭不同性別、年齡、地區、工作類型、教育程度、醫保類型、就醫習慣和身體狀況等各層次的調查樣本，系列的假設性和驗證性檢驗結果表明，本次調查得到的數據科學、有效。
醫療保障信任的總體水平與結構變化
我們沿用2013年編制的“醫療保障體系信任量表”（見表1），從“供方”“保方”和“管方”三個方面測量公眾相應的信任水平。
我們將受訪者對各問題的回答賦值、求和並轉化為百分制，得到我國公眾對醫療保障信任指數的得分，分值在0-100之間，分值越高，表明公眾對醫療保障體系的信任程度越高。50分為臨界點，高於50分，則大體上認為公眾對我國醫療保障體系是持信任的態度；低於50分則相反。在分別對醫療保障供方信任、保方信任和管方信任三方面進行量化分析的基礎上，本次研究得出的總體醫療保障體系信任指數為58.07，在臨界點之上，屬於中等偏高。其中，對醫療保障供方的信任指數中等偏高，為54.95，對保方和管方的信任指數中等偏高，分別為58.99和60.72。與2013年的調查結果相比，總體信任水平基本持平，然而，值得關註的是，公眾對醫療保障體系的信任結構發生瞭較大的變化（見圖1）。
公眾對醫療保障供方的信任水平提升顯著
如前文所述，醫療保障系統中的供方是指為需求方提供醫療服務的醫療機構與醫務人員。在本次調查中，我們主要考察瞭公眾對醫務人員技術水平、能力和診斷結果的信任水平，以及對藥物和醫療儀器使用情況的信任程度。調查顯示，公眾對醫療保障供方的信任水平由2013年的48.21（臨界點以下）升至2016年的54.95（臨界點以上）。可以看出，對於量表中的每一項問題，2016年都較2013年發生瞭大幅度的提升（見圖2）。而對於這種具有跨越性的變化的出現，一個可能的解釋是其與近三年來完善醫療保障體系的相關政策不斷出臺並及時得到落實密不可分。
與三年前相比，近幾年來，群眾“看病難、看病貴”的問題逐步得以突破。李克強總理在2015年政府工作報告中提出，健康是群眾的基本需求，我們要不斷提高醫療衛生水平，打造健康中國。為解決百姓“看病難、看病貴”的問題，今年以來，國務院接連出臺瞭推進分級診療、全面實施大病保險、促進社會辦醫、加強鄉村醫生隊伍建設等多項重要政策，為百姓創造瞭一攬子紅利。
另外，近幾年來，我國醫患關系焦點問題不斷得到改善。自2014年起，國傢衛計委、中央綜治辦、公安部、司法部等11個部門齊抓共治，開展瞭為期1年的維護醫療秩序、打擊涉醫違法犯罪專項行動，同時完善醫療糾紛調處機制，提升瞭醫患雙方滿意度，醫患關系有所緩和。據衛計委官方表示，與往年相比，無論是傷醫事件發生率，還是醫療糾紛發生率都有瞭明顯的下降，而且在出現涉醫違法犯罪的事件之後，媒體和公眾的態度和過去相比也發生瞭較為顯著的變化。
公眾對醫療保障保方的信任水平下降明顯
公眾對醫療保障保方的信任指數為58.99，雖然尚屬於中等偏高水平，但與2013年69.69的評分相比，形成瞭鮮明的下降趨勢。這使我們再也無法忽視現行的醫療保障制度的核心一方——保方的完善。從調查中可以發現，就本次保方信任量表中的具體問題，首先，受訪者對政府主導的醫療保險能夠滿足自身患病需要的信心出現瞭滑落，由2013年的63.19分降至57.13分；其次，受訪者對政府主導的醫療保險能夠增加患病時安全感的信心指數，由74.54分滑落至61.57分（見圖3）。由此說明，我國國民日益增加的保健需求與相對稀缺的公共衛生資源之間的矛盾，很有可能已經進一步被放大和凸顯。
中國目前正處於醫保改革實踐進程的關鍵時期，制度本身的調整與震動，以及由當下某些制度弊端引發的矛盾和問題，使公眾對改革前景的態度與預期具有極大的“彈性”。2016年初，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，就整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出明確要求。這無疑是醫保制度改革有力推進的一大手筆。我國在醫保制度上面臨的重要問題之一就是醫療保險資源分佈不合理，尤其是在城鄉二元結構的格局下，相應制度的定調勢必對城鄉居民的信心構成沖擊或提供保障，而這一切均取決於制度改革方案本身的組織與落實、城鄉居民或不同群體間各異的心理預期，以及資源重新配置過程中的利益再分配。但無論如何，讓更多的百姓感受到真實惠，能“病得起”和“看得起病”，才是提升公眾對醫療保障保方信任水平的核心本質。從更為一般的意義上而言，當前，對於改革中諸如醫療保障保方正在削減的公眾信任，如何能夠把握契機、扭轉趨勢，都是至關重要的問題，需給予高度重視。
本次調查中，我們還一並調查瞭公眾對發達國傢醫療保障制度的瞭解程度，結果顯示，僅36.18%的受訪者表示對其“瞭解”。而進一步關聯公眾對發達國傢醫療保障制度的瞭解程度與公眾對醫療保障保方的信任水平，我們發現，兩者之間呈現顯著的正相關關系（t=9.627，在0.01水平上顯著）。也就是說，公眾對發達國傢的醫療保障制度瞭解得越多，對我國醫療保障保方的信任水平就越高。
公眾對醫療保障管方的信任水平有所下降
醫療保障的管方是政府相關機構。細數近年來我國醫療保障制度的整體調整變遷脈絡，應該說，現階段，我國的醫保制度可謂處於轉型改進與資源優化配置的加速運轉期，政府在制度調整中的角色不斷優化，而改革也呈現螺旋上升的軌跡。已有研究表明，事物的加速發展所經歷的復雜過程往往會“擊倒”一群人，“激發”一群人，還有一群人持觀望態度，而這往往取決於人們對事物發展的認知水平。因此一般來說，在這一過程中，公眾對於政府的態度和評價，通常會出現不斷的變動和調整。本次調查中我們發現，2016年，公眾對醫療保障管方的信任指數為60.72，較2013年67.13有所下滑。
調查發現，僅29.50%的受訪者認為二者是匹配的。進一步關聯這種匹配性認知與公眾對醫療保障管方的信任水平後發現，二者之間同樣呈現出顯著的正相關關系（t=13.443，在0.01水平上顯著），說明公眾對當前醫療保障制度與我國社會發展階段相匹配的認同度越高，對醫療保障管方的信任水平也就越高。
公眾對醫療保障發展的現有認知
對醫療保障制度的認知與“比較”有關
本次調查中，當問及“你是否瞭解部分發達國傢的醫療保障制度”時，有26.09%的受訪者表示不瞭解，37.73%的受訪者或多或少有所瞭解，36.18%的受訪者表示比較瞭解或非常瞭解。誠然，隨著經濟全球化的不斷發展、國傢開放程度日益提高，加之互聯網信息技術的快速更新，人們越來越感受到“世界是平的”，我們擁有瞭更多的途徑觀察和瞭解外面的世界。尤其在公眾對現有制度感到不盡人意時，自然地會用這些“看上去很美”的制度與其比較，從而影響到對現有制度的信任感和信心度。然而，正如我們通過調查分析所得到的，所謂“瞭解”，更多的是“不甚瞭解”，所謂“認知”，更多是“被誤導瞭”的認知。一方面，一些發達國傢的醫療保障制度確實體現瞭一定的先進性，諸如其醫療服務體系的完備性、醫療服務供給的有效性，以及對民眾醫療負擔的緩解性，都值得我們學習和借鑒；但另一方面，構建任何制度都需要“量體裁衣”。不同國傢的制度很難通過簡單的比較就得出孰優孰略，就像兩個人身上的衣服，合身才是關鍵，隻有做出有意義的比較，才能說明問題。中國的醫療保障制度，從目標上要為廣大城鄉居民提供可行的、可持續的、可及的、有效的、公平的醫療保障，“十三五”規劃更將有關健康的發展目標定義為“健康中國”，這與全世界國傢對國民的健康發展理念顯然是一致的。鑒於各方面的現實情況，中國醫療制度改革是一項艱巨復雜的任務，更需要時間、精力以及包容，這是“需方”建立和鞏固信任的基礎。
對醫療保障制度的瑕疵表現出“零容忍”
2016年曾有一段“外地女子北京看病，怒斥黃牛”的視頻在網上流傳。視頻引起瞭公眾在情感上的共振，警方立即介入調查，一時間引起瞭極大的轟動。這既源於同情患病女的不幸遭遇，恐怕也有對自身求醫經歷的“觀照”，以及對醫院“黃牛”猖獗的憤慨。“黃牛”、號販子嚴重危害公共事業、擾亂公共秩序、激發民憤民怒，其濫用市場手段的行為，在我國醫療體系和醫院健康發展中可謂一大毒瘤。公眾的情緒與反應展現出瞭“零容忍”的態度，這一點在我們的調查中也得以印證。當問及“你如何看待醫院掛號‘黃牛’的存在”，33.85%的受訪者認為“完全不理解，明明是可以制止的”，40.99%的受訪者認為“不太理解，雖然很難制止，但總應該有所喝止”，僅6.68%的受訪者對此“無感”，另外的18.48%的受訪者對此表示理解和被動接受。整體調查結果所反映出的公眾態度，一方面說明矛盾可能上升到難以調和的程度，相關的問題進一步醞釀和發酵，其引起的消極情緒的爆發，很可能會對社會和諧穩定帶來巨大的挑戰；另一方面，它又直指制度改革與發展的方向和要害，是提升信任的關鍵。
醫療保障制度不完善，醫生“躺槍”
信任在本質上與現代性制度相聯。醫生這個職業在當下中國正被視為畏途，雖然近年來醫患關系在各方的努力下已經趨於和諧，但偶有發生的惡性事件還是沉痛地敲打著人們的內心。細想一下，如果任何一個公共服務機構都充斥著惡人，那是多麼心驚膽戰的處境；更進一步地，假設譴責一切醫生的普通人發出“惡罵”之時，沒有思考一下判斷的真實性，也沒有反思自我的責任，那麼可想而知，其所映射的社會正處於一個信任度何等不堪的僵局。我們在調查中問及瞭“基於以下哪些原因，你可能將更信任醫院或醫生”，其中，17.39%的受訪者認為是“醫療保障范圍進一步擴大”，41.30%的受訪者認為是“醫療保障水平進一步提升，制度進一步健全”，19.88%的受訪者認為是“對醫院和醫生的監管和獎罰機制更為明確”，18.94%的受訪者認為是“醫生的醫德和服務態度有所提高”，僅2.48%的受訪者認為是“醫患矛盾事件的減少”（見圖5）。
由此可見，醫療保障水平和制度的欠缺是公眾對醫生產生不信任的根源。在某種程度上，少數不良醫務人員的不法行為來自其自身的道德缺陷，亦來自制度的弊端，而某些非理性的患者在被痛苦絕望的情緒沖昏頭腦以後，隻是將醫生當成瞭制度的靶子，實施報復與發泄，不計後果，甚至釀成魚死網破的慘劇。從這也可以非常明顯地看出，作為醫療服務的第一線，醫務人員成為瞭現實中醫療保障制度的標桿，信任的靶向。
對醫保制度的靜電除油煙機價格一致期待：要素公平與結構公平“兼顧”
我們在調查中還問及“你認為醫療保障應更偏向於要素公平（人人均等）還是結構性公平（資源有效配置）”，目的在於測試公眾在接受資源配置中對自私本質與道德理性的取舍態度，這是宏觀政策調整和制度改革的重要根基。假設“人人均等”和“資源有效靜電排油煙機配置”是兩端的態度，調查結果顯示，除去表示“中立”的30.43%，接近“資源有效配置”一端的態度占據瞭43.63%，遠高於前者。這也就說明，公眾的醫療保障觀念從整體上趨於理性，絕大多數人能夠積極地接受基於優化資源配置為前提的利益調整，兼顧要素公平與結構公平成為多數公眾的一致期待。
我國醫療保障制度改革的初衷、使命、目標其實從未改變，路徑也日漸明晰，在當下政治、經濟、社會面臨多重轉型的復雜情境中，公眾的信任才是改革的定力，也是改革的核心原則與終極目標。
【執筆：黃溪】
（原標題：中國公眾的醫靜電除煙機療保障信任調查報告）
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